有同业在临床中使用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治愈不发烧或少热的风寒伤风（鼻塞流涕、咳嗽、疲钝乏力、嗜睡、脉无力），纵脱很好。但此前单独用麻黄附子细辛汤时，喝两付就合计燥。换成这个合方后，燥感松开，疗效也更缓和。于是产生一个疑问：既然不发烧更适合麻黄附子甘草汤的想路，那这个方子里的细辛能弗成去掉？去了之后，方子还对不合？

这个问题弗成浅易回话“能”或“弗成”。中枢在于：不发烧仅仅征象，委果决定细辛去留的，是体内有莫得“寒饮内停、气机痞结”。

一、细辛在这个方子里，到底起什么作用？

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”全方由桂枝、生姜、甘草、大枣、麻黄、细辛、附子构成。

各药单干如下：

桂枝、甘草、生姜、大枣：温通心阳，归拢营卫;

麻黄：发越阳气，开表散寒;

附子：温肾助阳，化气行水;

细辛：温经散寒，善于“破阴”——将深伏于里的寒饮搜剔、通散

在这个方子里，细辛不是用来“发汗解表”的，也不是挑升针对“发烧”的。它的看法是停留在心下（胃脘部）以及鼓胀在三焦的寒饮。寒饮不化，阳气就被圮绝，发扬为心下痞硬、腹满、气上冲、肠鸣、舌苔白滑等。细辛和解麻黄、附子，不错真切阴分，把盘踞的寒饮闭幕。

要是单纯因为“不发烧”就去掉细辛，剩下的麻黄、附子、桂枝、生姜、甘草、大枣，天然不错温阳解表，但关于寒饮内停的病理情景，不竭力有不逮。

二、细辛能弗成去？关键看三个指征

需要保留细辛的情况（寒饮内停的把柄）：

脉象：千里迟、千里细而涩，或弦紧。脉无力但兼弦紧，指示内有寒饮料理。

腹诊：心下（胃脘部）按之痞硬，或有相背感，或腹部有振水音；或患者自愿气从少腹上冲胸咽。

舌象与症状：舌淡胖、苔白滑或水滑；怕冷、乏力、口干但不欲饮，od手机app中国官网入口或饮水后胃胀。

只有具备上述任何一至两项，细辛就应当保留。此时细辛的“燥”不错通过配伍（如加大甘草、生姜用量）或挪动剂量来缓解，而不是凯旋去掉。

不错商酌去掉或减量细辛的情况：

脉虽千里，但已转松驰，不弦不紧。

腹诊：腹部优柔，无痞硬，无振水音。

舌苔薄白而不滑，口干欲饮（指示津伤倾向）。

若患者此前用麻附辛即觉燥，诠释体质可能偏于津亏或血虚，此时细辛用量宜从小剂量运行，并加甘草、大枣、生姜固护中气。要是去掉细辛，则方子演变为“麻黄附子甘草汤合桂枝去芍药汤”，成为单纯温阳解表、兼通心阳的结构，适用于莫得寒饮内停的少阴表证。

三、临床不雅察中的常见情形

在门诊中，不错看到这么两类典型的少阴表证患者：

A类：单纯少阴表证（无寒饮）

不发烧或低热，恶寒，火狐(中国)官方IOS|Android手机app下载身痛，嗜睡，脉千里无力。

腹部优柔，无痞硬，舌苔薄白不滑。

用麻黄附子甘草汤，或桂枝去芍药汤合麻黄附子甘草汤，微发汗后症状缓解。这类情况不需要细辛。

B类：少阴表证兼寒饮内停

不发烧，但恶寒、身重、乏力、嗜睡、脉千里弦或千里紧。

同期有胃脘痞闷、食后胀满、气上冲、或肠鸣漉漉，舌苔白滑或水滑。

此时用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，细辛弗成去掉。去掉后，痞满、气冲等水饮症状不竭缓解不显着。

该读者用此方治愈脉无力之风寒伤风纵脱很好，且自愿比单纯麻附辛更惬意，很可能就属于B类——体内蓝本就有寒饮，麻附辛虽能解表散寒，但细辛燥烈，单独使用时对寒饮的化散作用不及，反而因短少桂枝甘草的温通而显得“燥”。合方后，桂枝甘草生姜大枣温养心阳，制约了细辛的走窜，同期细辛协同麻黄附子更透彻地赶走寒饮，是以纵脱更好。

四、活动参考：不发烧时，细辛去留的决议旅途

濒临一个不发烧或少热的患者，若商酌使用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，可按以下门径：

1. 先判断是否存在少阴表证：脉千里无力，嗜睡，怕冷，无高热。

2. 再判断有无寒饮内停：问是否心下痞、气上冲、肠鸣；触诊腹部是否优柔或痞硬；看舌苔是否白滑水滑。

3. 根据判断秉承：

无寒饮内停 → 去细辛，用麻黄附子甘草汤合桂枝去芍药汤（即桂枝、生姜、甘草、大枣、麻黄、附子）。

有明确寒饮内停 → 保留细辛，用原方。若惦记细辛燥烈，可减少细辛用量，并顺应加多甘草、生姜。

寒饮不典型但脉千里有劲、体质壮实 → 可先用麻黄细辛附子汤短期（1-2剂），中病即止。

4. 用药后不雅察：若汗出后精神好转、痞满松开，诠释细辛使用允洽；若出现口干、心悸、轻薄，则需停用细辛，并商酌养阴或减量。

五、结语

不发烧时，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤中的细辛能弗成去掉，不取决于“发烧与否”，而取决于有莫得寒饮内停的客不雅把柄。有寒饮，细辛是方中不可或缺的一味；无寒饮，去掉细辛后更稳当“微发汗不伤正”的少阴表证治愈原则。

细辛不是“热”的药，而是“通”的药——通阳、通水、通阴结。判断去留，最佳的措施不是看书上的条规，而是伸手摸一下患者的脉，按一下他的腹部。体征会给出最凯旋的谜底。

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